在房山区窦店镇社区卫生服务中心辖区老老人常态化健康摸排工作中，通过逐一走访、细致筛查，精准发现一名81岁高龄老人存在突出的身心健康问题。老人患有肥厚型心肌病、房颤等慢性基础病，不仅时常出现心慌不适等躯体症状，还长期伴有严重的焦虑情绪，整日过度担忧自身健康与安全，日常起居与身心状态都受到极大影响，亟需持续、专业的健康干预与心理关怀。

为彻底解决老人的身心困扰，避免老人独自面对健康与心理难题，窦店镇社区卫生服务中心高度重视，第一时间统筹部署服务方案，组织家医团队、医务社工、社区志愿者，联合京东方医院心内科专家，先后多次主动走进老人家中，开展持续性、专业化的一对一个案健康服务，通过反复跟进、持续帮扶，全方位化解老人的健康隐患与心理焦虑。

每一次上门服务，医疗与社工团队都带着十足的耐心与责任心开展工作。心内科专家仔细查阅老人既往病历，反复核对病情变化，详细询问日常用药、饮食起居等细节，持续优化身体评估与诊疗方案；医务社工同步协助完成血压、血糖、心电图等多项健康监测，全程跟踪记录老人身体指标变化，确保全面掌握病情动态。结合老人的慢病特点，专家团队根据多次上门评估结果，不断细化、完善个性化健康管理方案，从适度运动、膳食搭配、身心调养、兴趣培养等方面，持续为老人提供专业指导，叮嘱老人通过温和运动、均衡饮食、养花种草、多晒太阳等方式，慢慢调理身心状态。

针对老人反复出现的情绪焦虑、心慌紧张、安全感缺失等问题，医务社工更是多次上门开展专项心理疏导，运用专业正念疗法，持续为老人进行正念身体扫描、呼吸放松训练、情绪安抚调节，一次次帮助老人释放紧绷情绪、缓解躯体不适。经过多次持续的专业干预与暖心陪伴，老人的身心状态得到极大改善，每次服务后都由衷地感慨：“每次你们来，都耐心帮我调理，现在心里不慌了，也不总是害怕担心了，心里特别踏实！”

多次上门、持续跟进的精准个案服务，是窦店镇社区卫生服务中心践行为民服务宗旨，深化“医疗+社工+心理”一体化服务模式的有力实践。通过主动摸排筛查、多方资源联动、长期跟踪帮扶，不仅有效解决了高龄慢病老人的健康难题，更用持续的温情陪伴化解了老人的心理焦虑，让独居老老人时刻感受到贴心关怀，真正实现健康有人管、心事有人解、日常有人帮。

今后，窦店镇社区卫生服务中心将持续加大辖区重点人群健康摸排力度，针对高龄、独居、慢病老老人等群体建立常态化跟踪服务机制，对筛查出的重点对象开展多次上门、全程跟进的精准服务，不断整合优质医疗资源，做实做细入户诊疗、康复指导、情绪疏导、长期随访等服务工作，用常态化的守护、持续性的温暖，筑牢辖区老年群体健康防线，全力提升辖区居民的获得感、幸福感与安全感。